Lao phổi là bệnh lý nguy hiểm, gây ra nhiều hệ lụy cho sức khỏe. Để chẩn đoán lao phổi, bác sĩ có thể áp dụng một số phương pháp y học, điển hình là xét nghiệm XPERT. Hình thức xét nghiệm này có độ nhạy và đặc hiệu cao, hỗ trợ tích cực cho bác sĩ trong việc phát Ngày Thế giới phòng chống lao (24/3) nâng cao nhận thức về dịch bệnh lao toàn cầu và nỗ lực loại trừ bệnh lao. Một phần ba dân số thế giới hiện đang bị nhiễm bệnh lao. Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 11 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng 5> %Y@ - B 4ÊD ýR > Ê @ Œ B ¼ D 3 F 'å H 0 J 8y L @š N H¶ P Q R YW T a­ V i› X r Z z ê: p ì:†ß î:ž ð:¨¶ ò;…¦ ô;Ž_ ö Gene Xpert MTB/RIF là một kỹ thuật ứng dụng sinh học phân tử mang tính đột phá cho phép xác định vi khuẩn lao ở mức độ ít với độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Đặc biệt là người già, trẻ nhỏ và những người đang có bệnh mạn tính như đái tháo đường, suy gan, suy thận Nếu người nhà bạn có triệu chứng hô hấp thì càng cần phải đi khám tầm soát. Tầm soát lao hiện tại ở Sài Gòn thì có phòng khám chuyên khoa hô hấp Phổi Nhằm tăng cường công tác chẩn đoán lao kháng thuốc, toàn thành phố có 3 máy Gene Xpert thì năm 2019, tại Trung tâm Y tế quận Thốt Nốt được đặt 1 máy Gene Xpert để phát hiện bệnh nhân lao đa kháng thuốc cho 3 quận, huyện: Vĩnh Thạnh, Cờ Đỏ, Thốt Nốt. Hai máy còn lại đặt tại BV L&BP TP Cần Thơ. x3X2. BỘ Y TẾ - CỘNG HÒA Xà HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc - Số 4921/QĐ-BYT Hà Nội, ngày 26 tháng 12 năm 2011 QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH TRIỂN KHAI KỸ THUẬT GENE XPERT BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn cứ Nghị định số 188/2007/NĐ-CP ngày 27/12/2007 và Nghị định số 22/2010/NĐ-CP ngày 09/03/2010 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế; Xét đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh- Bộ Y tế; QUYẾT ĐỊNH Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này Quy trình triển khai kỹ thuật Gene Xpert. Điều 2. Việc triển khai kỹ thuật Gene Xpert để chẩn đoán bệnh lao, lao kháng đa thuốc được áp dụng đối với tất cả các cơ sở khám, chữa bệnh Nhà nước và tư nhân có điều kiện phù hợp đáp ứng tiêu chuẩn do Dự án phòng chống lao quốc gia quy định. Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký ban hành. Điều 4. Các Ông, Bà Chánh Văn phòng Bộ, Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh - Bộ Y tế; Giám đốc Bệnh viện, Viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; Thủ trưởng Y tế các ngành và Thủ trưởng các đơn vị có liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này. Nơi nhận - Như điều 4; - Bộ trưởng để báo cáo; - Lưu VT, KCB TRƯỞNG THỨ TRƯỞNGNguyễn Thị Xuyên HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH TRIỂN KHAI KỸ THUẬT GENE XPERT Ban hành kèm theo Quyết định số 4921/QĐ-BYT ngày 26 tháng 12 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế I- Đại cương GeneXpert là một kỹ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 công nghệ tách gien, nhân gien và nhận biết gien với tên gọi là GeneXpert đã được phát triển trong khuôn khổ hợp tác của tổ chức FIND Foundation for Innovative New Diagnostics, Cepheid Inc và trường đại học y - nha khoa New Jersey. Tính đến tháng 6 năm 2011 đã có 40 quốc gia trên thế giới thuộc châu Mỹ La tinh, châu Phi, châu Âu, châu Á bắt đầu triển khai kỹ thuật mới này. Riêng khu vực Tây thái bình dương GeneXpert đã có ở Campuchia 16 máy, Trung Quốc 16 máy, Philippines 4 máy. Với công nghệ này, máy Xpert MTB/RIF cho phép xác định vi khuẩn lao với độ nhậy rất cao 99% người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp dương tính, 80 % người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính, 91% với các trường hợp nuôi cấy dương tính và 72,5% với người bệnh nuôi cấy âm. Kỹ thuật cho kết quả nhanh chỉ trong vòng 2 giờ và rất đơn giản cho người dùng. Điều đặc biệt là máy có thể cho kết quả kép, tức là cùng một lần trả lời cho phép biết bệnh phẩm có vi khuẩn lao hay không, có nhiều hay ít và vi khuẩn có kháng với thuốc rifampicin hay không. Kỹ thuật này là bước tiến đột phá trong cuộc chiến phòng chống lao hiện nay đã được Tổ chức Y tế Thế giới chứng thực tháng 12/2010 và khuyến cáo áp dụng trong công tác phòng chống lao 1. Xpert MTB/RIF nên được áp dụng làm xét nghiệm chẩn đoán ban đầu cho những trường hợp nghi mắc lao đa kháng thuốc hoặc lao đồng nhiễm HIV. 2. Tại những nơi tình hình dịch tễ lao đa kháng thuốc hoặc HIV không cao, Xpert MTB/RIF có thể cân nhắc áp dụng cho những trường hợp xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính để tăng phát hiện lao phổi AFB -. II-Chỉ định 1. Mục tiêu Nhằm chẩn đoán nhanh bệnh lao, bệnh lao do vi khuẩn kháng rifampicin và bệnh lao ở người nhiễm HIV. 2. Phạm vi áp dụng giai đoạn ban đầu Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới Tại các cơ sở quản lý lao đa kháng thuốc. Các cơ sở chẩn đoán lao cho người nhiễm HIV tuyến tỉnh hoặc tuyến huyện có cả cơ sở chống lao và HIV phối hợp tốt. Một số huyện thí điểm khả năng tăng phát hiện lao phổi AFB -. 3. Chỉ định Xét nghiệm chẩn đoán ban đầu cho những trường hợp nghi mắc lao kháng đa thuốc hoặc lao đồng nhiễm HIV. Chẩn đoán lao phổi AFB -. Bệnh phẩm hiện nay chủ yếu là đờm. Các loại bệnh phẩm khác có thể áp dụng trong nghiên cứu đánh giá. III. Quy trình kỹ thuật và nguyên lý vận hành Gene Xpert 1. Quy trình kỹ thuật a Xét nghiệm viên hướng dẫn bệnh nhân lấy mẫu đờm - Chỉ người bệnh tới nơi khạc đờm và hướng dẫn cách khạc đờm + Hít thở sâu 2-3 lần + Mở nắp cốc đờm đưa lại gần miệng để lấy đờm + Đậy nắp cốc đờm, xoáy chặt - Kiểm tra chất lượng mẫu đờm Mẫu đờm có chất lượng tốt phải là + Đờm đặc khạc sâu từ trong phổi + Số lượng ít nhất từ 2ml trở lên + Nếu là nước bọt phải yêu cầu bệnh nhân lấy lại đờm - Nếu mẫu đờm được lấy tại cơ sở y tế lân cận nơi đặt máy thì cần lưu ý + Để mẫu đờm tại nơi mát tốt nhất để trong ngăn mát của tủ lạnh + Tránh nhiệt độ cao và ánh nắng mặt trời + Chuyển mẫu đờm đến nơi làm xét nghiệm càng sớm càng tốt tốt nhất là ngay trong ngày b Chuẩn bị test - Đổ dung dịch đệm dung dịch này nằm trong bộ test được chuẩn bị sẵn vào mẫu đờm theo tỷ lệ 21 để làm loãng đờm và diệt vi khuẩn - Lắc hỗn dịch và để trong 10 phút - Tiếp tục lắc lần 2 và để thêm 5 phút - Dùng Pipet lấy 2ml hỗn dịch đưa vào hộp xét nghiệm cartridge - Scan mã số Code trên cartridge vào máy - Đặt cartridge vào máy, từ đây các bước tiếp theo sẽ hoàn toàn tự động theo quy trình vận hành của máy 2. Nguyên lý kỹ thuật và quy trình vận hành của máy a Nguyên lý kỹ thuật Kỹ thuật dựa trên tích hợp 3 công nghệ tách gien, nhân gien và xác định gien. - Tách gien Vi khuẩn bị tiêu huỷ bởi sóng siêu âm mạnh. ADN của vi khuẩn sẽ được chiết tách và có hệ thống tự kiểm định chất lượng quá trình chiết tách. - Nhân gien khuyếch đại gien Phản ứng nhân gien gọi là realtime hemi nested PCR là yếu tố quan trọng tạo nên độ nhạy đặc biệt của kỹ thuật. - Xác định gien Các đoạn gien đặc hiệu của vi khuẩn lao và tính kháng rifampicin sẽ được phát hiện và đánh giá dựa trên việc sử dụng 5 primer đặc hiệu và 5 probe phân tử duy nhất để nhận biết sự hiện diện của vi khuẩn lao và tính kháng rifampicin của nó. Hướng tiếp theo kỹ thuật sẽ sử dụng nhiều primer và probe để nhận biết tính kháng các loại thuốc khác ngoài rifampicin. Hình dưới đây mô tả 5 probe A, B, C, D, E để đánh giá tính kháng rifampicin của vi khuẩn lao. b Quy trình vận hành hoàn toàn tự động sau khi đưa hỗn dịch vào máy - Hỗn dịch sau khi đưa vào máy sẽ được tự động lọc và rửa - Vi khuẩn bị giữ lại trên màng lọc sẽ bị tiêu huỷ bởi sóng siêu âm và AND của vi khuẩn sẽ được chiết tách - ADN sau khi được chiết tách sẽ được tự động hoà trộn với hoá chất - Phản ứng nhân gen PCR xảy ra - Các đoạn gien đặc hiệu của vi khuẩn lao và tính kháng rifampicin sẽ được phát hiện và đánh giá - Kết quả xét nghiệm sẽ được báo trên màn hình máy tính - Kết quả xét nghiệm sẽ bao gồm + Vi khuẩn lao có được phát hiện hay không + Nếu có, số lượng ở mức thấp trung bình hay cao + Vi khuẩn được phát hiện có kháng với rifampicin hay không c Hạn chế của kỹ thuật - Độ nhậy của kỹ thuật cao, tuy nhiên giá trị dự báo dương tính của kết quả xác định kháng rifampicin phụ thuộc vào tỷ lệ kháng thuốc của nhóm bệnh nhân được xét nghiệm. Do vậy cần xem xét yếu tố lâm sàng để kết luận và định hướng điều trị. - Yêu cầu về hậu cần điều kiện nhiệt độ, độ ẩm và bảo quản an toàn cần thiết cao hơn vận hành kính hiển vi thông thường. IV. Các bước tiến hành Quy trình chẩn đoán cho các đối tượng bệnh nhân được xây dựng cụ thể trong phụ lục đính kèm. Người bệnh đến khám cần được đánh giá nguy cơ kháng đa thuốc, hay tình trạng nhiễm HIV. - Nếu người bệnh nghi lao đa kháng sẽ áp dụng Quy trÌnh I. - Nếu người bệnh nghi lao có nhiễm HIV sẽ áp dụng Quy trình lIa Người bệnh có các dấu hiệu nguy kịch và Quy trình Ilb Người bệnh không có dấu hiệu nguy kịch. - Nếu người bệnh không nhiễm HIV và không có nguy cơ mắc lao đa kháng sẽ được áp dụng Quy trình III. V. Quy trình bảo hành-bảo quản 1. Các điều kiện về nơi đặt máy Cần căn cứ vào những tiêu chí sau đây a Ưu tiên đặt máy thuộc khu vực có tỷ lệ lao kháng thuốc và/hoặc HIV cao. b Các điểm cần có số mẫu cần xét nghiệm tối thiểu là 15-20 mẫu/ngày đối với 1 máy GeneXpert 4-module. c Cơ sở hạ tầng bảo đảm nguồn điện cung cấp liên tục, ổn định, phòng đặt máy an toàn, chống trộm cắp, nhiệt độ trong phòng đặt máy phù hợp, không quá cao, tốt nhất cần có điều hoà nhiệt độ. d Cán bộ vận hành máy đã được đào tạo. đ Đơn vị y tế phải có đủ năng lực quản lý điều trị người bệnh lao và lao kháng đa thuốc phát hiện được để thu nhận người bệnh ngay sau khi được chẩn đoán. 2. Duy tu bảo dưỡng thường xuyên - Khử nhiễm khoang đặt cartridge của máy 1 lần/tháng. - Kiểm tra các vấn đề về lỗi phần cứng mỗi khi bắt đầu khởi động máy. - Hỗ trợ kỹ thuật Công ty Cepheid sẽ cung cấp các hỗ trợ kỹ thuật qua điện thoại hoặc Skype, hoặc đại diện Cepheid tại khu vực sẽ hỗ trợ trực tiếp. Việt Nam hiện nay đã có một chuyên gia XN đại diện cho Tổ chức FIND là đơn vị phân phối máy làm việc thường trú và sẵn sảng hỗ trợ kỹ thuật. - Chuẩn hoá lại module một lần một năm hoặc sau khi chạy 2000 test + Module được gửi tới Pháp để chuẩn hoá. + Module thay thế sẽ được gửi tới trước khi gửi module cũ đi chuẩn hoá để đàm bảo vận hành máy được liên tục. VI. Triển khai kỹ thuật tại cơ sở đủ điều kiện - Nhân lực Các kỹ thuật viên xét nghiệm đờm trực tiếp có thể được đào tạo kỹ thuật xét nghiệm GeneXpert và kỹ năng sử dụng máy tính cơ bản để có thể thao tác, vận hành máy tiến hành làm test. Người bệnh sau khi được chẩn đoán bệnh bảo đảm được đưa vào quản lý điều trị trong chương trình chống lao. - Trang thiết bị kỹ thuật bao gồm máy GeneXpert, máy tính cá nhân hoặc máy tính xách tay và bộ test kit kèm theo. Cốc đờm đã được cung cấp đầy đủ cho các cơ sở chống lao tuyến tỉnh, huyện định kỳ trong chương trình chống lao. - Điều kiện hậu cần để vận hành và bảo dưỡng. + Các điểm triển khai cần có kho chứa test có điều hoà nhiệt độ, bảo đảm nhiệt độ kho luôn dưới 28°C. Nhiệt độ phòng xét nghiệm cần bảo đảm dưới 30°C. + Máy cần được bảo dưỡng định kỳ khoang đặt cartridge cần khử trùng 1 lần/tháng, xét nghiệm viên có thể trực tiếp thực hiện việc này. + Trong trường hợp cần hỗ trợ kỹ thuật trong khi vận hành máy, cán bộ kỹ thuật có thể liên hệ trực tiếp với nhà sản xuất qua Skype hoặc đại diện công ty tại khu vực có thể tới hỗ trợ tại chỗ. + Chuẩn hoá lại module một lần một năm hoặc sau khi chạy 2000 test nhà cung cấp sẽ gửi module thay thế tới phòng xét nghiệm để đảm bảo công việc không bị gián đoạn, module cần bảo dưỡng sẽ được gửi tới Pháp. - Khả năng cung cấp các dung môi, hóa chất, kit phục vụ cho vận hành lâu dài bộ test kit sẽ được tính toán và dự trù mua định kỳ theo nhu cầu sử dụng của Chương trình khi kết thúc dự án thí điểm. Để đảm bảo kinh phí thường xuyên cho hoạt động này, Chương trình chống lao sẽ ước tính nhu cầu kinh phí mua test kit và kinh phí bảo dưỡng máy trong kế hoạch hoạt động hàng năm nguồn ngân sách nhà nước. - Điều kiện đảm bảo an toàn sinh học Dung dịch đệm bổ sung vào mẫu đờm có tác dụng bất hoạt vi khuẩn, như vậy sau khi pha với dung dịch đệm, trong vòng 15 phút đờm không còn khả năng lây nhiễm. Nơi nhận KT. BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xuyên PHỤ LỤC QUY TRÌNH TỔNG QUÁT ÁP DỤNG XPERT MTB/RIF TẠI VIỆT NAM Chú thích 1 Nguy kịch Thở > 301/p, Sốt>39°C, mạch >120 l/p, không tự đi lại được. 2 Không nguy kịch không có các dấu hiệu trên 3 Nghi lao đa kháng Đang điều trị ngoài CT, thất bại, tái phát, điều trị lại sau bỏ trị, tiền sử điều trị lao > 1 tháng, không âm hóa đờm sau giai đoạn tấn công 4 Không HIV-, chưa mắc lao bao giờ và không tiếp xúc BN lao ĐKT QUY TRÌNH IIa Chẩn đoán lao phổi ở người HIV + nghi lao, có dấu hiệu nguy kịch QUY TRÌNH IIb Chẩn đoán lao ở người HIV + không dấu hiệu nguy kịch QUY TRÌNH III Người nghi lao, HIV- và không nghi lao kháng thuốc LAO LÀ GÌ?Lao là bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao và vi khuẩn phong thuộc giống Mycobacterium – họ Mycobacteriaceae gây ra. Giống này gồm 71 loài, đa số các loài không gây bệnh. Một số ít loài có khả năng gây bệnh cho người và động vật. Hai loài quan trọng nhất gây bệnh cho người là Mycobacterium tuberculosis gây bệnh lao và Mycobacterium leprae gây bệnh HÌNH BỆNH LAO TRÊN THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM HIỆN NAYHiện nay, lao là bệnh nhiễm khuẩn chính và thường gặp nhất, ảnh hưởng đến khoảng 2 tỷ người tương đương 1/3 dân số thế giới. Mỗi năm có đến 9 triệu trường hợp mắc mới đưa đến 1,5 triệu trường hợp tử vong theo ước tính 2016. Điều đáng nói là 90% các trường hợp mới mắc và tử vong gặp ở các nước đang phát triển. Khoảng 90% các trường hợp nhiễm khuẩn lao là tiềm ẩn không triệu chứng. Một phần mười các trường hợp này sẽ tiến triển thành bệnh lao có triệu chứng với một nửa số người sẽ tử vong nếu không được điều trị. Theo Tổ chức Y tế thế giới WHO năm 2016, mỗi ngày vẫn có khoảng người chết do lao so với bệnh AIDS là người. Bệnh lao là bệnh truyền nhiễm gây chết người nhiều nhất trên thế giới, đặc biệt khi có sự đồng mắc lao và HIV. Theo báo cáo của WHO, năm 2018 Việt Nam đứng thứ 16 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 15 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc. Ước tính năm 2017, Việt Nam có thêm người mắc lao và có người chết do lao. Mặc dù công tác phòng chống lao đã đạt được những thành tựu đáng kể, bệnh lao vẫn còn đang là một vấn đề sức khỏe cộng đồng chính. Tình hình dịch tễ lao kháng thuốc đang có diễn biến phức tạp và đã xuất hiện ở 90% các quốc gia. Năm 2017, trên toàn cầu ước tính tỷ lệ mắc lao đa kháng thuốc là 3,5% trong số bệnh nhân mới và là 18% trong số bệnh nhân điều trị lại. Việt Nam đang đứng trước những thách thức rất lớn khi đặt mục tiêu hoàn toàn chấm dứt bệnh lao vào năm KỸ THUẬT CHẨN ĐOÁN VÀ PHÁT HIỆN LAO HIỆN NAY TẠI VIỆT NAM Kỹ thuật soi trực tiếp Nhuộm Ziehl-Neelsen kỹ thuật này chỉ cho phép phát hiện vi khuẩn kháng acid Acid-Fast Bacilli - AFB. Ưu điểm của kỹ thuật này là dễ thực hiện, kết quả nhanh, rẻ và có thể thực hiện ở mọi nơi. Nhược điểm là độ nhạy thấp trung bình đạt 30 - 40% khi làm một mẫu bệnh phẩm, 65 - 75% đối với nhiều mẫu bệnh phẩm nên cần soi từ 2 mẫu bệnh phẩm liên tiếp trở lên. Kết quả dương tính khi soi trực tiếp phụ thuộc chính vào số lượng vi khuẩn trong bệnh phẩm số lượng vi khuẩn > 105 vi khuẩn/ml bệnh phẩm thì kết quả mới dương tính. Hơn nữa, kỹ thuật này cũng không xác định được tính kháng thuốc của vi khuẩn. Nuôi cấy là kỹ thuật xác định chắc chắn vi khuẩn lao Bacilli de Koch-BK. Ưu điểm của kỹ thuật này là phân lập định danh được BK và làm kháng sinh đồ với các thuốc chống lao. Nhược điểm là thời gian có kết quả lâu, đắt tiền, đòi hỏi trang bị phức tạp hơn. Kỹ thuật sinh học phân tử là kỹ thuật khuếch đại acid nucleic ADN và ARN trong bộ gen của vi khuẩn lao như PCR, Realtime PCR... Tuy nhiên, phương pháp này đắt tiền, đòi hỏi trang bị phức tạp, hiện đại và cũng không thể xác định khả năng kháng thuốc của vi khuẩn lao. Gene Xpert là tích hợp các kỹ thuật tách chiết, khuếch đại và đọc kết quả khuếch đại ADN, cho phép xác định sự hiện diện của vi khuẩn lao và gen kháng thuốc của THIỆU VỀ GENE XPERT Gene Xpert Là một kỹ thuật đột phá tích hợp của 3 công nghệ tách chiết DNA, khuyếch đại DNA và đọc kết quả chỉ với một modul nhỏ. Kỹ thuật này cho kết quả nhanh, chỉ trong vòng 2 giờ và rất đơn giản cho người dùng. Đặc biệt hơn là máy cho kết quả kép, tức là cùng một lần trả lời sẽ cho biết có vi khuẩn lao hay không và có kháng với thuốc Rifampicin hay không. Máy Gene Xpert 4 modul và Catrig xét nghiệm Xpert MTB/RIFGene Xpert được phát triển trong chương trình FIND Foundation for Innovative New Diagnostics giữa công ty Cepheild Inc và Trường đại học Y khoa New Jersey. Kỹ thuật này là bước đột phá trong chẩn đoán và hỗ trợ điều trị bệnh lao, đã được WHO chứng thực và khuyến cáo áp dụng từ tháng 10/2010 cũng như được khuyến cáo áp dụng trong công tác chống lao. Riêng ở Việt Nam, Bộ Y Tế đã có quyết định số 4921/QĐ-BYT ngày 26/12/2011 về việc ban hành quy trình triển khai xét nghiệm Gene Xpert trên toàn quốc đối với các cơ sở khám chữa bệnh kể cả lĩnh vực tư nhân để tiến tới xóa bỏ hoàn toàn bệnh ĐỘ PHỔ BIẾN CỦA GENE XPERT Tính tới tháng 6/2019 đã có hơn 100 quốc gia sử dụng xét nghiệm Gene Xpert để chẩn đoán vi khuẩn lao. Riêng ở Châu Á - Thái Bình Dương tính đến nay Gene Xpert đã có mặt tại Campuchia, Trung Quốc, Đông Timor và Việt Nam. Tại Việt Nam, theo thống kê của Chương trình Chống Lao Quốc Gia tính đến hết năm 2017 đã có 157 máy đặt tại các tỉnh, thành phố trong toàn quốc, dự kiến đến năm 2020 sẽ có 232 máy. Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch hiện có 10 máy, Bệnh viện Đại học Y Dược có 1 máy với 4 modul đã được triển khai từ năm 2017 và hoạt động liên tục từ đó đến nay. ĐỘ NHẠY VÀ ĐỘ ĐẶC HIỆU CỦA GENE XPERT Kỹ thuật Gene Xpert MTB/RIF cho phép xác định vi khuẩn lao có độ nhạy rất cao 99% đối với người bệnh xét nghiệm đờm dương tính 80% đối với người bệnh xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính 91% đối với trường hợp người bệnh nuôi cấy dương tính 72,5% đối người bệnh nuôi cấy âm tính Độ đặc hiệu chung của xét nghiệm Gene Xpert là 98,3% Độ nhạy trong việc phát hiện kháng Rifampicin là 96,7% Độ đặc hiệu trong việc phát hiện kháng Rifampicin là 98,6%. KẾT QUẢ GENE XPERT MTB/RIF CÓ Ý NGHĨA NHƯ THẾ NÀO TRONG VIỆC LỰA CHỌN THUỐC ĐIỀU TRỊ LAO? Căn cứ vào kết quả xét nghiệm kháng sinh đồ hoặc các xét nghiệm chẩn đoán nhanh đã được Tổ chức Y tế Thế giới WHO chứng thực như Hain test, Gene Xpert MTB/ RIF... thì tiêu chuẩn chẩn đoán các thể bệnh lao kháng thuốc được xác định cụ thể gồm Kháng một thuốc là trường hợp chỉ kháng duy nhất với một loại thuốc chống lao đầu tay khác Rifampicin. Kháng nhiều thuốc là kháng với từ hai loại thuốc chống lao đầu tay trở lên mà không kháng với Rifampicin. Lao kháng thuốc Rifampicin là kháng với kháng sinh Rifampicin và có hoặc không kháng thêm với các loại thuốc chống lao khác. Thực tế ở nước ta hiện nay, 90% các chủng lao kháng Rifampicin có kèm theo kháng Isoniazid. Vì vậy, các trường hợp kháng Rifampicin thường được xem như đa kháng và người bệnh được tiếp nhận điều trị theo phác đồ đa kháng. NHỮNG ĐỐI TƯỢNG NÀO NÊN CHỈ ĐỊNH GENE XPERT ĐỂ ĐƯỢC QUỸ TOÀN CẦU TÀI TRỢ? Trong những ngày đầu tiên mới áp dụng, xét nghiệm Gene Xpert được áp dụng để chẩn đoán ban đầu cho những trường hợp mắc lao đa kháng thuốc, hoặc lao đồng nhiễm HIV. Về sau tại những nơi có tỷ lệ người mắc bệnh lao và HIV không cao, xét nghiệm Gene Xpert được Trung Tâm Chống lao Quốc gia đồng ý cho áp dụng trên những bệnh nhân xét nghiệm đờm trực tiếp âm tính, để tăng tỷ lệ phát hiện lao phổi AFB -. Cụ thể hiện nay theo công văn số 665/BVPTƯ ngày 16/4/2019 của Bệnh viện Phổi Trung Ương về việc sử dụng xét nghiệm Gene Xpert được mở rộng cho 4 loại bệnh phẩm là đờm, dịch rửa phế quản, dịch dạ dày, dịch não tủy với 3 đối tượng như sau. Đối tượng chẩn đoán lao gồm 1 nhóm người bệnh HIV nghi ngờ lao, 2 Trẻ em nghi lao, 3 Nghi lao ngoài phổi lao màng não Đối tượng chẩn đoán lao đa kháng gồm 1 Thất bại phác đồ không kháng R Rifampicin, 2 Nghi lao/NB lao tiếp xúc với lao kháng thuốc, 3 Lao không âm hóa sau 2 hoặc 3 tháng điều trị phác đồ không kháng R, 4 Tái phát phác đồ không kháng R hoặc phác đồ kháng R, 5 Điều trị lại sau bỏ trị phác đồ không kháng R hoặc phác đồ kháng R, 6 Người bệnh lao mới/H, 7 người nghi lao có tiền sử điều trị thuốc lao trên 1 tháng, 8 người bệnh lao mới. Đối tượng khác Lao phổi AFB thêm bài viết tương tự tại đây. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM GEN XPERT MTB/RIF TRONG CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI AFB- Ở NGƯỜI NHIỄM HIV Nguyễn Kim Cương1*, Đinh Ngọc Sỹ2, Nguyễn Viết Nhung2 1 Đại học Y Hà Nội 2 Bệnh viện Phổi Trung ương, Hà Nội TÓM TẮT Gen Xpert là kỹ thuật sinh học phân tử được tổ chức y tế thế giới TCYTTG khuyến cáo sử dụng chẩn đoán lao cho những người nhiễm HIV. Nghiên cứu được tiến hành nhằm đánh giá độ nhậy, đặc hiệu của các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và xét nghiệm Gen Xpert trong chẩn đoán lao phổi AFB - ở người có HIV. Nghiên cứu cắt ngang mô tả được thực hiện trên 75 trường hợp được chẩn đoán lao AFB - ở người nhiễm HIV, so sánh các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, Xpert trong chẩn đoán lao, chẩn đoán kháng Rifampicin so với tiêu chuẩn “ vàng” là nuôi cấy MGIT và kháng sinh đồ trên môi trường đặc. Độ nhậy Se, đặc hiệu Sp triệu chứng ho bất cứ khi nào 85,1%; 83,3%, sốt bất cứ khi nào 88,7%;83,3%. Độ nhậy của Xpert đạt 62,2% , độ đặc hiệu 52% giá trị dự đoán dương tính 70% . Độ nhậy xác định kháng Rifampicin 100%, độ đặc hiệu 97,5%. Các triệu chứng lâm sàng nghi ngờ lao ở người có nhiễm HIV được sử dụng hiện nay vẫn có giá trị trong chẩn đoán lao. Độ nhậy, độ đặc hiệu của Gen Xpert MTB/RIF bằng với độ nhậy, độ đặc hiệu của nuôi cấy môi trường lỏng ở những bệnh phẩm đờm không tìm thấy vi khuẩn bằng nhuộm soi trực tiếp. Từ khóa Lao AFB -, HIV, Gen Xpert MTB I. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế Thế giới TCYTTG năm 2010, ước tính Việt Nam đứng thứ 12 trong 22 nước có gánh nặng bệnh lao cao trên toàn cầu . Số ghi nhận HIV ở mức độ trung bình trường hợp. Tử vong chính của HIV là do lao, ước tính 2100 ca [1]. Chẩn đoán lao phổi AFB- có HIV chủ yếu vẫn dựa vào tiền sử, triệu chứng lâm sàng, triệu chứng cận lâm sàng và xét nghiệm đờm. GeneXpert MTB/RIF là một kỹ thuật mang tính đột phá tích hợp của 3 công nghệ tách gien, nhân gien và nhận biết gien có độ nhậy độ đặc hiệu rất cao, được khuyến cáo bởi TCYTTG [2-5] cho chẩn đoán lao ở đối tượng nhiễm HIV. Vẫn cần nghiên cứu xác định giá trị chẩn đoán của kỹ thuật này ở những nước có tỷ lệ lao, HIV cao như ở Việt Nam. Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định *Tác giả Nguyễn Kim Cương Địa chỉ Đại học Y Hà Nội Điện thoại 0916114488 Email [email protected] ; [email protected] triệu chứng, nhóm triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng có giá trị trong tiếp cận chẩn đoán lao phổi AFB - ở người nhiễm HIV. Đồng thời xác định giá trị của xét nghiệm Genne Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao phổi trên những đối tượng này. II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu mô tả cắt ngang được tiến hành từ tháng 5/2013 tới tháng 12/2013 tại những cơ sở y tế có đủ điều kiện về cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực và đã có kinh nghiệm trong các nghiên cứu cở sở, hợp tác quốc tế như; Bệnh viện Phổi trung ương, Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện 09 Hà Nội, Bệnh viện 74 Trung ương, Khoa truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai. Xác định một số triệu chứng lâm sàng, cận Ngày nhận bài 03/08/2015 Ngày phản biện 09/10/2015 Ngày đăng bài 10/11/2015 Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXV, Số 10 170 2015 87 lâm sàng có giá trị trong gợi ý chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV và khả năng phát hiện vi khuẩn lao, kháng Rifampicin của Gene Xpert TB so với phương pháp chuẩn là nuôi cấy trên môi trường lỏng MGIT, kháng sinh đồ trên môi trường đặc Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có HIV được chẩn đoán lao phổi AFB -, điều trị thuốc lao dưới 3 ngày sẽ được lấy đờm làm xét nghiệm Genne Xpert và xét nghiệm nuôi cấy trên môi trường lỏng MGIT tìm vi khuẩn lao. Tiêu chuẩn lựa chọn ca lao phổi AFB - có HIV vào nghiên cứu • Người có HIV có dấu hiệu nghi lao và có những tiêu chuẩn sau • Xét nghiệm bằng phương pháp soi đờm trực tiếp không tìm thấy vi khuẩn lao ở ≥ 2 tiêu bản đờm • Điều trị kháng sinh phổ rộng không thuyên giảm, • Có hình ảnh Xquang phổi nghi lao và • Bác sĩ chuyên khoa quyết định là lao phổi AFB -. Tiêu chuẩn loại trừ lao phổi AFB- có HIV khỏi nghiên cứu • Không đồng ý tham gia nghiên cứu Cỡ mẫu áp dụng cỡ mẫu dùng cho nghiên cứu cắt ngang để ước lượng tỉ lệ trong quần thể n= 2 [Z1-α/2]­ p1-p α là ngưỡng ý nghĩa, chọn α bằng 0,05 ==> Z 1 - α / 2 = 1,96. P là tỷ lệ nuôi cấy đờm dương tính từ những bệnh phẩm soi trực tiếp âm tính từ các nghiên cứu trước. là hệ số điều chỉnh cho khoảng sai lệch mong muốn giữa p trong mẫu và tỉ lệ này thật trong quần thể lấy giá trị 0,1. Trong nghiên cứu này giá trị p được tính là; 0,68 [8-9] Thay vào công thức có số đối tượng cho nhóm lao có HIV cần tối thiểu là 70 bệnh nhân. Phương pháp tính Các giá trị độ nhậy Se, độ đặc hiệu Sp Kết quả được xử lý bằng toán thống kê y học phần mêm SPSS Se = Số dương tính thật Số dương tính thật + Âm tính giả Sp = Số dương tính thật Số dương tính thật + Âm tính giả • Có thời gian điều trị thuốc lao trên 3 ngày Trong đó - Dương tính thật Khi Xpert MTB/RIF +, MGIT+ • Người nhiễm HIV có tình trạng nặng bao gồm các triệu chứng như[6-7] - Dương tính giả Khi Xpert MTB/RIF +, MGIT- o Thở> 30 lần/phút o Sốt > 39 độ - Âm tính thật Khi Xpert MTB/RIF -, MGIT- - Âm tính giả Khi Xpert MTB/RIF -, MGIT- o Mạch > 120 lần o Không tự đi lại được Mẫu được chọn theo phương pháp thuận tiện, không xác suất tất cả những bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu đều được thu thập thông tin và đưa vào nghiên cứu . 88 III. KẾT QUẢ Đặc điểm chung và yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXV, Số 10 170 2015 Bảng 1. Đặc điểm chung, yếu tố nguy cơ Đặc điểm chung 75 bệnh nhân Tuổi trung bình Tổng số n% 34,6 ± 15,7 Nhóm tuổi 19-39t 59 78,7 Nam 4864,0 BMI 200/ mm3 317,6 ± 184,7 Tổn thương nôt, thâm nhiễm 4154,7 Tôn thương hang, xơ 1114,7 Tổn thương độ 1 3141,3 Tổn thương độ 2 2736 Tổn thương thùy dưới 3141,3 Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXV, Số 10 170 2015 89 Đặc điểm lâm sàng trên bệnh nhân Lao phổi AFB - nhiễm HIV được xác định như sốt nhẹ về chiều 46,6%, không sốt 40%, 32% bệnh nhân không có triệu chứng ho khạc, ho khan 41,3%, 64% không phát hiện thấy tổn thương thực thể gì trên lâm sàng, số CD42 tuần 1125 50,4 59,2 61,2 Ho có đờm 1524 67,3 74,2 69,2 75,6 Ho máu 515 35,9 67,4 60,7 67,4 Sốt bất cứ khi nào 42 88,8 83,3 91,67 78,2 Vã mồ hôi về đêm 3373,3 65,4 75,4 77,8 80,8 Sụt cân > 10% 2453,3 45,8 55,3 60,7 63,2 3577,8 77,8 80,0 87,5 66,6 3066,7 66,7 80,8 85,7 57,1 2760 60,0 88,0 90,0 55,0 Ho, sốt bất cứ khi nào + Bất thường Xquang Ho sốt bất cứ khi nào+ CD4 10% trọng lượng cơ thể 89,09%, ho khạc kéo dài 79,09%, khó thở 43,63%, đau ngực 59,09%, phổi có rales 66,36%, hạch ngoại biên 58,18%, tiêu chảy kéo dài 26,36%, các dấu hiệu khác 37,27%[10]. Các giá trị xét nghiệm khác vd CD4 trung bình đạt 273,5 ± 124 mm3, nhóm CD4≤ 200/mm3 giá trị trung bình 123,2 ± 68,3, nhóm CD4 >200/mm3 là 317,6 ± 184,7. Các giá trị như số lượng hồng cầu 3,9 ±2,5 T/l, Hgb 8,5 ±3,6 g/dl, bạch cầu trung tính 5,8 ±4,3G/l, bạch cầu lympho1,7 ±1,3 G/l đều ở giới hạn thấp, kết quả này cũng phù hợp với nhận định của nhiều tác giả [10-11]. Nguyễn Thế Anh 2011, nhận xét tổn thương lao trên phim Xquang phổi ở người nhiễm HIV, thâm nhiễm 64,7%, tổn thương hang 33,3%. Nguyễn Đức Thọ 2006, tổn thương cơ bản Xquang lao phổi nốt 81,1 %, thâm nhiễm 66,7%, hang 27,8%, xơ 5,6%, tổn thương lan tỏa cả phổi chiếm 40%[9]. Lưu Thị Liên 2007 nhận xét tổn thương Xquang ngực vùng cao 46,73%, vùng thấp 53,27%, tổn thương trung bình và rộng 66,31% [10]. Tác giả Post 1995 nhận xét tổn thương thâm nhiễm đỉnh phổi gặp ở giai đoạn sớm của bệnh nhân nhiễm HIV với số lượng trung bình CD4 là 389/ml và có giá trị dự đoán dương tính PPV 78% khi bệnh nhân có số tế bào CD4 > 200/ mm3. Khi số lượng CD4 thấp 10% độ nhậy 45,8%. Ho trên 2 tuần có độ nhậy 42,2%, độ đặc hiệu 50,4%, đây là triệu chứng thường được sử dụng trong thực hành đề sàng lọc nghi ngờ triệu chứng lao phổi, tuy nhiên với độ nhậy thấp như từ nghiên cứu này có thể thấy rằng việc chỉ sử dụng triệu chứng này sẽ không đủ chính xác để chẩn đoán những trường hợp có bệnh lao ở người nhiễm HIV. Khi kết hợp triệu chứng ho, sốt bất kỳ với một hình ảnh bất thường trên Xquang, độ nhậy và độ đặc hiệu lần lượt là 77,8% và 80%. Khi kết hợp bất kỳ triệu chứng ho-sốt với bất thường trên Xquang và mức tế bào CD4< Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXV, Số 10 170 2015 91 200 độ nhậy, độ đặc hiệu lần lần lượt là 60,0%, 88,0%. Như vậy việc kết hợp triệu chứng hosốt bất kỳ đi kèm với một xét nghiệm Xquang, hoặc CD4 không làm tăng độ nhậy của chẩn đoán lao phổi AFB- ở người nhiễm HIV. Độ nhậy, độ đặc hiệu của xét nghiệm Xpert MTB/RIF trong chẩn đoán lao phổi AFB- ở người nhiễm HIV Annelies 2013 tổng hợp từ 24 nghiên cứu cho tỷ lệ độ nhậy chung nhóm soi âm, nuôi cấy dương tính 68% [14]. Cập nhật sử dụng Xpert 2013 từ tổ chức y tế thế giới, phân tích tổng hợp 24 nghiên cứu 33 trung tâm nghiên cứu với 7247 người tham gia thấy Xpert có đội nhậy trong nhóm lao phổi soi âm tính, nuôi cấy dương tính từ 43% tới 100%, độ đặc hiệu từ 86% tới 100% [15]. Trong nghiên cứu này độ nhậy của Xpert đạt 62,2% độ đặc hiệu đạt 52% giá trị dự đoán dương tính đạt 70% kết quả này phù hợp với những nghiên cứu về giá trị của Xpert trên cùng đối tượng nghiên cứu là người nhiễm HIV soi đờm âm tính. Như vậy giá trị của Xpert trong chẩn đoán lao phổi soi đờm âm tính ở người nhiễm HIV là chưa cao. Độ nhậy, độ đặc hiệu của Xpert MTB/RIF chẩn đoán kháng Rifampicin Độ nhậy xác định kháng Rifampicin đạt 100%, độ đặc hiệu đạt 97,5%, giá trị dự đoán dương tính 80% giá trị dự đoán âm tính 100%, kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới, với giá trị dự doán âm tính cao có thể giúp loại trừ nguy cơ kháng Rifampicin, hay nói cách khác là nguy cơ kháng đa thuốc trên lâm sàng. Nghiên cứu trên 131 bệnh nhân có HIV, CD4 trung bình tế bào/1 mm3, có 4534,4% có lao, 14 trong số này soi đờm âm tính. Phát hiện kháng Rifampicin, độ nhậy của Xpert MTB/RIF 100% 6/6; độ đặc hiệu 91% 30/33 ; tỷ lệ dự đoán dương tính CI 6/9 và giá trị dự đoán âm tính 100% CI 30/30 [15]. V. KẾT LUẬN Các triệu chứng lâm sàng đã được khuyến 92 cáo; ho bất cứ khi nào, sốt, vã mồ hôi trộm, sụt cân vẫn là những triệu chứng có giá trị trong định hướng chẩn đoán lao phổi ở người nhiễm HIV. Xét nghiệm GenXpert tìm vi khuẩn lao có độ nhậy đạt mức tương đương với xét nghiệm nuôi cấy đờm tìm vi khuẩn lao trong môi trường lỏng ở những bệnh nhân được chẩn đoán lao không tìm thấy đờm trong vi khuẩn bằng soi trực tiếp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. WHO. Global Tuberculosis Report 2013, 2014 2. WHO. Triển khai nhanh Test chẩn đoán Xpert MTB/ RIF, 2011 3. Van Rie A, Page-Shipp L, Scott L et al. Xpert MTB/RIF for point-of-care diagnosis of TB in highHIV burden, resource-limited countries hype or hope? Expert review of molecular diagnostics,2010; 10 7, 937-946. 4. Vadwai V, Boehme C, Nabeta P et al. Xpert MTB/ RIF A new pillar in diagnosis of extrapulmonary tuberculosis? J Clin Microbiol, 2011; 49 7 25402545. 5. Salvo F, Sadutshang TD, Migliori GB et al. Xpert MTB/RIF test for tuberculosis. The Lancet, 2011; 378 9790 481-482. 6. Bộ y tế. Hướng dẫn quy trình triển khai kỹ thuật Gene Xpert MTP/RIF Bộ y tế, 4921/QĐ-BYT, 2011 7. Chương trình chống lao Quốc gia. Bài giảng chương trình chống lao quốc gia. Chương trình chống lao quốc gia, 2011 8. Nguyễn Thị Ngọc Lan và cs. Tình hình kháng thuốc lao trong nhóm bệnh nhân lao/ HIV [+] và lao HIV[] tại thành phố Hồ Chí Minh năm 1995-1997. Y học thực hành, 2000;382 92-97. 9. Nguyễn Đức Thọ. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân Lao phổi mới đồng nhiễm HIV tại Hải phòng. Luận văn thạc sỹ, Đại học Y Hà Nội, 2006 10. Lưu Thị Liên. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bênh lao và lâm sàng, cận lâm sàng lao HIV tại Hà Nội Luận văn tiến sỹ y khoa, Đại học Y Hà Nội, 2007 11. N. T. L. Nguyễn Văn Kính. Đánh giá tuân thủ điều trị và liên quan của tuân thủ điều trị với hiệu quả điều trị bằng thuốc kháng virut. Công trình nghiên cứu khoa học về HIV/AIDS giai đoạn 20006-2010, Bộ Y tế, 2010; 388. 12. Post FA. Pulmonary tuberculosis in HIV infection radiographic appreance in related to CD4 T-lymphocyte count. Tubercle and Lung Díease, 1995; 4 13, 13. Nguyễn Thế Anh. Đặc điểm lâm sàng, xquang phổi Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXV, Số 10 170 2015 ở bệnh nhân đồng nhiễm lao HIV/AIDS điều trị nội trú tại trung tâm phòng chống HIV/AIDS tỉnh Hải Dương từ năm 2007-2011. Y học thực hành, 2011; 889, 890, 14. Annelies VR, Liesl PS. Xpert MTB/RIF for point-ofcare diagnosis of TB in highHIV burden, resource-limited countries hype or hope? , 2013 15. WHO. WHO Policy Statement on Xpert MTB-RIF 2013 pre publication 22102013. WHO policy update 2013 CLINICAL, LABORATORY TEST AND THE ROLE OF GENE XPERT/MTB RIF IN DIAGNOSING PULMONARY TUBERCULOSIS AFB - IN PATIENT CO-INFECTED WITH HIV Nguyen Kim Cuong1, Đinh Ngoc Sy2, Nguyen Viet Nhung2 1 Hanoi Medical University 2 National Lung Hospital, Hanoi Gen Xpert MTB/RIF, a fully automated real time hemi-nested PCR system implementing molecular beacon technology for the diagnosis of pulmonary TB infection, Xpert test is endorsed by WHO as the fist line fast diagnostic test in HIVinfected patients. The aim of the study is to validate the sensitivity, specificity of symptoms, laboratory test and Xpert MTB/RIF in smear negative pulmonary tuberculosis diagnose in patient living with HIV. A cross-sectional study was conducted on 75 smear negative pulmonary tuberculosis in HIV infected patients. In comparison with a reference standard consisting of combination of liquid culture and phenotyping susceptibility test, and overall sensitivity and specificity of 85,1% and 83,3% for fever at any time, 88,7% and 83,3% for cough at any time. The sensitivity and specificity for Xpert in diagnose 62,2% and 52%, respectively. The sensitive and specificity of Rifampicin resistance is 100%, 97,5%. The current suspected TB sign and symtoms for patient co-infected with HIV is still usefull to diagnosis TB. The sensitive and specificity of Xpert MTB/RIF is similar with the sensitivity and specificity of liquid culuture in patient with sputum smear negative. Keywords Tuberculosis AFB -, HIV, Gen Xpert MTB Tạp chí Y học dự phòng, Tập XXV, Số 10 170 2015 93

gene xpert là gì